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　　│被保險(xiǎn)人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│保險(xiǎn)期限：　　　　個(gè)月　　自　　　　至　　　　中午１２時(shí)正　　　　　│
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　　│保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)占用性質(zhì)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│保險(xiǎn)費(fèi)：　　　　　　　　　　　　　　　　　費(fèi)率：　　　　　　　　　　│
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　　│　項(xiàng)　目　號(hào)　　│　保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)名稱(chēng)　│　　保險(xiǎn)金額　　│每次事故免賠額│
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　　│　　　　　　　　　　　如填寫(xiě)不下，請(qǐng)另附清單。　　　　　　　　　　　│
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　　│總保險(xiǎn)金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│備　　注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××保險(xiǎn)公司
　　日期＿＿＿＿＿＿＿＿于＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿