保單號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿
　　投保人＿＿＿＿＿　　地址＿＿＿＿＿＿＿＿　電　話：＿＿＿＿＿＿＿
　　茲將下列船舶向本保險(xiǎn)公司投保國(guó)內(nèi)船舶保險(xiǎn)：
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　　│船名│種類│用途│制造│總噸位│載重│保險(xiǎn)│費(fèi)率│保險(xiǎn)費(fèi)│承運(yùn)貨物責(zé)│
　　│船號(hào)│　　│　　│年份│或馬力│噸　│金額│　　│　　　│任險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)│
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　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│原值│　　│　　　│　　　　　│
　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│凈值│　　│　　　│　　　　　│
　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│估價(jià)│　　│　　　│　　　　　│
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　　│船行范圍：　　　　　　　　　　　　　│船行證書(shū)編號(hào)：　│投保人簽章：│
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　　│總保險(xiǎn)金額：人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　│保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├───────────────────────────┤ 年　月　日 │
　　│保險(xiǎn)期限：個(gè)月自　年　月　日零時(shí)起至　年月日二十四時(shí)止│　　　　　　│
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　　│分│船殼及附屬設(shè)備：　　　　　　　│備　注：　　　　　│代理單位蓋章│
　　│項(xiàng)├───────────────┤　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│保│機(jī)器設(shè)備及附件：　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│險(xiǎn)├───────────────┤　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│金│舵、桅、錨、櫓子船：　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│額├───────────────┤　　　　　　　　　│年　月　日　│
　　│　│其他附屬船具：　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不發(fā)生保險(xiǎn)效力。　　　
　　審核：　　　經(jīng)辦：