被保險人：_________
保險單號：_________
鑒于投保人已向本保險人遞交投保申請，并同意按約定交納保險費，本保險人依照承保險別及其對應條款和特別約定，承擔經濟賠償責任。
┏━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━┯━━━━━━━━━━━━━━┓
┃號牌│　　　　　　　　　　　　│廠牌│　　　　　　　　　　　　　　┃
┃號碼│　　　　　　　　　　　　│型號│　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──┼────────────┼──┼──────────────┨
┃發動│　　　　　　　　　　　　│車架│　　　　　　　　　　　　　　┃
┃機號│　　　　　　　　　　　　│號　│　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──┼─────────┬──┼──┼──┬──┬────┬───┨
┃行駛│　　　　　　　　　│使用│　　│座位│　　│初次登記│　　　┃
┃　　│　　　　　　　　　│　　│　　│／　│　　│　　　　│　　　┃
┃區域│　　　　　　　　　│性質│　　│噸位│　　│　年月　│　　　┃
┠──┴─────────┴──┴──┴──┼──┴────┴───┨
┃車輛損失險　　　　　　　　　　　　　　　　│ 第三者責任險 　　　　┃
┠───┬─────┬───┬───┬───┼─────┬─────┨
┃保險　│保險　　　│費率（│　基本│保險費│ 賠償限額 │保險費小計┃
┃價值　│金額　　　│％）　│保險費│　小計│　　　　　│　　　　　┃
┠───┼─────┼───┼───┼───┼─────┼─────┨
┃　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　　　┃第
┠─┬─┴─────┼───┴───┴───┼─────┼─────┨
┃　│　 險別　 　　│　保險金額（賠償限額）│費率（固定│保險費小計┃三
┃　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│保險費）　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨聯
┃　│全車盜搶險　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃附├──┬────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│車上│車上座位│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃被
┃　│責任├────┼───────────┼─────┼─────┨保
┃　│險　│車上貨物│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃險
┃　├──┴────┼───────────┼─────┼─────┨人
┃加│無過失責任險　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃留
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨存
┃　│車載貨物掉落責│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃聯
┃　│任險　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃險│玻璃單獨破碎險│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│車輛停駛損失險│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│自燃損失險　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│新增加設備損失│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　│險　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│不計免賠特約險│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┠─┴───────┴───────────┴─────┴─────┨
┃無賠償優待金額：　保險費合計（小寫）　（大寫）：　 　　　　　　　 ┃
┠─────┬───────────────────────────┨
┃保險期限　│自　年　月　日零時起至年月日二十四時止　　　　　　　　┃
┠─────┴───────────────────────────┨
┃特別約定：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠─────────────────────────────────┨
┃明示告知：1．收到本保險單后請即核對，填寫內容如與投保事實不符，立 ┃
┃即通知本保險人采用機動車輛保險批單更改，其他方式的更改無效。　　　┃
┃　2．保險閱讀所附保險條款，特別是有關責任免除和被保險人義　　　　 ┃
┃務的部分。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　3．保險車輛轉賣、轉讓、贈送他人、變更用途等，應書面通知　　　　 ┃
┃本保險人并辦理批改手續。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　4．發生保險事故后，在48小時內通知本保險人。　　　　　　　　　　 ┃
┠────────────────┬────────────────┨
┃被保險人地址：　　　　　　　　　│保 險 人：　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　│地址：　　　　　　　　　　　　　┃
┃郵政編碼：　　　　　　　　　　　│郵政編碼：　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　│聯系電話：　　　　　　　　　　　┃
┃聯系電話：　　　　　　　　　　　│簽單日期：　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　│ （保險人簽章）　　　　　　　　 ┃
┃聯系人：　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┛
核保人（簽章）：_________　　　　　　　制單人（簽章）：_________　　　　　　　
經辦人（簽章）：_________