全文
    茲擬向中國平安保險股份有限公司投保人身保險,內(nèi)容如下: 投保單編號:
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    | 保險種類 | |
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    |投保人| 姓名 | | 身份證號碼 | | 與被保險人關(guān)系 | |
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    |情 況| 地址 | |郵 編| |電話| |
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    |被保險| 姓名 | | 年齡 | |性別| | 身份證號碼 | |
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    |人情況| 地址 | |郵 編| | 電話 |
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    | 保險年期 | | 保險份數(shù) | |受益人 | |領(lǐng)取日期| |
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    | 領(lǐng)取年齡 | | 領(lǐng)取方式 | |領(lǐng)取金額| |
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    | 保險期限 | 自 年 月 日中午12時起至 年 月 日中午12時止 |
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    | 基本保險金額 | 附加保險金額 |
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    | 意外傷殘保額 | | 附加險別 | |
    | 意外身故保額 | | 保額 | |
    | 疾病傷殘保額 | | 費(fèi)率 | |
    | 疾病身故保額 | | | |
    | 滿期保險金額 | | | |
    | 生存給付金 | | 附加險別 | |
    | | | 保額 | |
    | 費(fèi) 率 | | 費(fèi)率 | |
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    | 保險費(fèi) | |
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    | 保險本金 | |
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    | 繳費(fèi)形式 |一次性繳費(fèi)□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他: |
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    | 付款方式 | | 幣 種 | |
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    | 開戶銀行 | | 帳 號 | |
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    |特別約定: |
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    |被保險人健康狀況: |
    | 1.目前尚在病假中? □有□無 |
    | 2.因病休或因病減輕勞動量? □有□無 |
    | 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤? □有□無 |
    | 4.有無嚴(yán)重病史? □有□無 |
    | 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等? □有□無 |
    | |
    |投保人是否健康? □是□否 |
    | |
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    |投保聲明: |
    | 1)本投保單所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容,均屬真實(shí),可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù),并成為雙方合約的組 |
    |成部分,如日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符,即使保單簽發(fā),你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。 |
    | 2)本投保單方格內(nèi)填列√者,即作為本投保人“同意”或“是”的答復(fù)。 |
    | 3)保戶在投保時應(yīng)填具確實(shí)年齡,保戶年齡計算以身份證為根據(jù),計算辦法以保戶在起保日最 |
    |后一個生日時的足歲年齡計算,如誤將年齡報小,應(yīng)隨時申請更正,并補(bǔ)繳保費(fèi)及其利息,否則在發(fā) |
    |生給付時,其應(yīng)得利益當(dāng)按保戶所付保費(fèi)與實(shí)際年齡應(yīng)付保費(fèi)之比例計算。 |
    | |
    | 投保人(簽章) 年 月 日 |
    | |
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    (以下由保險公司填寫)
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    |審核意見: |
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    | 審核人(簽章) 公司章 |
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    |保險單號碼: 簽單人代碼: 簽單日期: 年 月 日 |
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